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蓝海波:慢性病“防治管”结合的成华模式

摘要:成都市成华区以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点,以健康促进和健康管理为手段,切实加强体系建设,不断完善慢性病综合防控网络,创新建立三大慢性病防控工作模式,以三大重点项目为契机学习、推广慢性病防控适宜技术,不断推进慢性病防、治、管结合,着力提升居民健康素养水平。

成都市成华区以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点,以健康促进和健康管理为手段,切实加强体系建设,不断完善慢性病综合防控网络,创新建立三大慢性病防控工作模式,以三大重点项目为契机学习、推广慢性病防控适宜技术,不断推进慢性病防、治、管结合,着力提升居民健康素养水平。


成华区1991年启动慢病监测工作,涵盖包括心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢病发病信息收集、报告、统计、分析等领域,搭建起基本的监测平台;2004年实现网络直报,2016年重点慢病监测系统升级,监测数据收集更为全面、准确、详实。2017年发布了慢病防治白皮书——《成华区人群健康状况及中国重点疾病报告》。


四川省成都市成华区疾控中心  蓝海波


创新引领,“三个模式”开创慢性病防控新局面


1.关口前移,创新慢性病高危人群发现及后续管理模式


成华区以综合医疗机构体检中心为切入点,依托疾控中心和社区卫生服务中心,搭建 “体检中心—疾控中心—社区卫生服务中心”的三级慢性病高危人群转介服务平台,探索慢性病高危人群发现及后续管理工作的新模式,实现了慢性病高危人群“健康宣传、评价发现、转介服务、规范管理”的一体化服务。


(1)以个人转介为基础,广撒网开展宣传

(2)以团体转介为突破,深入单位做宣讲

(3)以健康管理为目的,高质量提供服务

2.整合资源,创新“N+1+n”医联体合作成华模式


成华区创新建立了“以卫计行政部门为枢纽,上联大型综合医院,下接基层医疗机构”的“N+1+n”医联体合作成华模式。在实践中,以“华西—成华城市区域医疗服务联盟”建设为龙头,探索建立以成华区基层医疗服务网络为基础、华西优质医疗资源为依托、具有中心城区特色的医联体运营模式。


“华西—成华城市区域医疗服务联盟”以华西医院院长、成华区副区长挂帅的工作推进领导小组为管理核心,项目协调小组为管理枢纽,华西驻点和巡诊医生为技术支撑,下沉指导成华区基层医疗机构,建立了多级管理体系与分工协作机制。


(1)移植先进管理经验,实现合作深度融合

(2)提升基层医技实力,筑牢联盟服务网络

(3)多门学科通力合作,拓展家庭医生服务

3.因地制宜,创新“社区·物管·家庭”慢病防控新模式


成华区结合城市居民小区的实际,制定了“综合利用社区/物管资源,推动慢病防控工作进家庭”的防控策略,以社区居委会为主导,小区物管公司为抓手,社区卫生服务中心为技术支撑,开展了“社区·物管·家庭”的城市社区慢病防控工作探索。


借鉴成华区“孩子·家庭·社会”的健康促进模式 ,结合城市居民小区的实际,制定了“综合利用社区/物管资源,推动慢病防控工作进家庭”的防控策略。


(1)多方参与,合力搭建工作平台

(2)多方动员,大力发展宣传队伍

(3)营造氛围,积极开展环境建设


以点带面,“三大项目”促进防控技术稳步提高


1.依托心血管病高危人群项目,推广心血管病高危人群筛查和综合干预适宜技术


(1)以项目为契机搭建心血管疾病流行趋势监测平台

(2)以平台为媒介提高慢病诊疗水平

(3)以项目为依据规范高危人群管理

2.依托血脂项目,探索基层医疗机构开展血脂异常管理工作模式


(1)整合资源,促进慢性病患者综合干预

(2)广泛宣传,提高公众慢性病健康素养

(3)系统培训,提升基层慢性病诊疗能力

3.依托全国健康促进区项目,探索健康促进与慢病防控有机结合


(1)加强政策保障,建立长效机制

(2)树立示范标杆,打造成华特色

(3)落实医养结合,构建养老网络


近年来,随着慢病防控工作的持续深入开展,成华区防控工作成效初步显现,2016年,居民健康素养水平24.17%,居民重点慢性病防治知识总体知晓率66.67%。


下一步,成华区将继续健全慢性病防控工作机制、提升公共卫生服务能力、促进全民健康素养提高,不断织密织牢覆盖全区的慢性病综合防控网络,为着力打造“健康成华”,为保护人民群众健康筑起一道坚实的屏障!


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