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全面推动呼吸慢病管理规范化建设

摘要:一提到慢病,人们首先会想到高血压、糖尿病,甚至癌症,而作为与前三者并列为四大慢病的呼吸系统疾病,却长期受重视不足。在第九届中国慢病管理大会“县域慢病防治策略与模式论坛”上,无锡市第二人民医院呼吸内科主任赵弘卿呼吁:全面推动呼吸慢病管理规范化建设。

一提到慢病,人们首先会想到高血压、糖尿病,甚至癌症,而作为与前三者并列为四大慢病的呼吸系统疾病,却长期受重视不足。


在第九届中国慢病管理大会“县域慢病防治策略与模式论坛”上,无锡市第二人民医院呼吸内科主任赵弘卿呼吁:全面推动呼吸慢病管理规范化建设。


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我国慢性呼吸道疾病的管理现状 


据《2015中国居民营养与慢性病状况报告》显示:2012年全国居民慢性病死亡率占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因,占总死亡的79.4%,其中慢性呼吸系统疾病死亡占12.8%。


慢性呼吸系统疾病与空气污染、吸烟、二手烟暴露、人口老龄化等等因素有关,哮喘和慢阻肺是最主要的慢性呼吸系统疾病。我国慢性呼吸系统疾病患病率高,疾病负担重,死亡率高,具有严重危害,但患者知晓率低,对疾病认知不足,自我管理差。


慢阻肺


慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺,位居全球第四大死亡原因,是威胁公共健康的重要挑战。在全球,慢阻肺都是致残率和死亡率的主要原因,而且由于持续暴露于慢阻肺危险因素和人口老龄化趋势,慢阻肺的疾病负担在未来几十年内还将继续增加。


据2018《柳叶刀》数据显示,首次明确我国慢阻肺患病人数一亿,40岁以上人群患病率13.7%!60岁以上人群慢阻肺患病率 高达27.4%!在我国,慢阻肺知晓率低,患者对疾病认知不足,自我管理差。41%患者不知道自己患有慢阻肺,仅50%的慢阻肺患者遵从医嘱用药,一旦病情缓解42%的患者会停止用药。


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哮喘


支气管哮喘简称哮喘,是一种累及所有年龄的常见慢性呼吸系统疾病。全球哮喘患者约3亿人,中国哮喘患者约3000万,患病率为2.1%,在全球范围内属于较低水平;但哮喘的整体控制率只有28.5%,中国成人哮喘死亡率为36.7/10万,在全球范围内属于较高水平。


呼吸慢病管理建设迫在眉睫 


专家共同呼吁推动呼吸慢病规范化管理进程。


规范化管理的益处:


一是提高诊断率,减少漏诊误诊; 


二是降低各项就诊费用, 具有良好的经济效益和社会效益;


三是提高医疗服务质量和工作效率,改善医 患关系和患者满意度;


四是减少患者住院时间,提高病房周转率。


呼吸慢病管理的有效实践 


无锡市第二人民医院呼吸内科对呼吸慢病采取

全程闭环管理。全程闭环管理包括院内的诊疗和患者教育,院外的随访管理和自我管理指导。全程闭环管理可促进呼吸慢病规范化管理,改善患者依从性,使其长期获益。


1、闭环管理第一环——诊断评估与治疗


首先是诊断和评估,首诊患者确诊后统一肺功能检查留存基线数据,常规检查(血、CT等),使用综合评估工具(慢阻肺CAT评分表 /哮喘ACT评分表/哮喘日记)评估患者疾病症状,是否有合并症(鼻炎、返流等)。


然后是信息管理,我院(无锡市第二人民医院)有慢病专用的电子管理平台,对患者的就诊情况进行登记管理,内容包括:患者一般资料、肺功能及相关检验、检查结果,各种评估结果情况合并症等。并且在病房、门诊进行肺功能登记造册,让患者检查数据有对照依据,进而增强治疗信心。


2、闭环管理第二环——患者教育


患者管理工作主要为门诊就诊宣教,入院宣教,以及其他形式的宣教。


慢病患者门诊健康教育管理包括:提高患者对疾病的认知、治疗的依从性及应对常见问题的能力;定期检查、反复强化患者正确使用吸入装置;科学规范的戒烟指导;指导家庭氧疗与呼吸机治疗的实施;制定实施个性化肺康复计划。另外,还发放健康教育资料、健康讲座、通过网络平台进行知识宣教等多种形式,根据患者特点制定个性化的教育计划。


3、闭环管理第三环——随访管理


门诊患者是较为难管理的一个群体,做好随访管理,是慢病管理成功与否的重要环节。我院实施专人监测患者末次就诊时间,对于超过90天未就诊患者,重点关注,采用电话回访,短信回访等 方式干预。以往患者就诊结束仅遵医嘱用药,对疾病本身认知与自我管理预警能力不强,在规范慢病管理之后要求患者做好日记(以哮喘患者为例),记录每日呼吸峰流速变异率,每次随访跟进自我管理记录,从而提高患者依从性。慢阻肺、哮喘患者随访采用电话随访、上门随访以及患者回院复诊等形式。


4、闭环管理第四环——自我管理指导


针对出院患者进行多方面的教育指导,如让患者掌握疾病发生原因及诱发因素、肺康复锻炼的方法等等,以加强患者自我管理。另外,社区医联体之间还进行互动。


呼吸慢病患者全程管理—问题与困惑


在管理过程中,我们也发现了存在的问题和困惑——


1、患者病源群体庞大,单靠医院一己之力很难力挽狂澜。系统管理、诊断标准、人员、资金、繁重的监测与患者教育工作等等。 


2、三级医院的定位问题。 


3、慢性病复诊每次都到三级医院大部分患者做不到,迫切需要建立全市、全省、全国呼吸慢病医联体管理工作。




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