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许樟荣:基层胰岛素治疗中存在的7大问题

摘要:许樟荣教授指出,随着慢病综合管理与分级医疗的展开,基层在糖尿病防治中的作用会得到加强,重要性会越来越被强调。但在现实生活中,我国基层的糖尿病及其并发症防治存在不少问题,尤其是在胰岛素治疗方面,误区更为突出。

  许樟荣教授指出,随着慢病综合管理与分级医疗的展开,基层在糖尿病防治中的作用会得到加强,重要性会越来越被强调。但在现实生活中,我国基层的糖尿病及其并发症防治存在不少问题,尤其是在胰岛素治疗方面,误区更为突出。

  01普遍存在胰岛素使用过晚,局部地区存在胰岛素使用过度,但以胰岛素启用过晚更为突出

  具体表现在部分2型糖尿病患者长期使用2~3种口服降糖药,糖化血红蛋白仍高于7.5%,甚至超过8%~9%,医生仍不加用或改用胰岛素治疗,乃至患者出现严重的糖尿病并发症。另一方面,也有少部分医生误导患者,使患者相信口服降糖药必然有副作用,而胰岛素是天然降糖药,不伤肝肾,以至于一部分完全可采用饮食、运动基础上加1~2种口服降糖药即能控制高血糖的患者也接受胰岛素治疗。更有甚者,一些老年糖尿病患者在接受小剂量胰岛素后出现低血糖反应者,因为惧怕口服降糖药的副作用,还在坚持用胰岛素。

  02胰岛素使用过程中,糖尿病患者的教育管理和血糖监测不能相应到位

  饮食和运动是糖尿病患者的基础治疗,对于肥胖的年轻2型糖尿病患者更是如此。只有在饮食和运动规律的基础上,胰岛素治疗才能更安全有效的达标。但在一部分胰岛素治疗患者中,高血糖难以控制即加大胰岛素用量,饮食不节制和运动量不足,致使高血糖难以控制而体重还在增加。

  03相当一部分胰岛素治疗患者的血糖严重不达标

  部分患者当胰岛素用量较大时,尽管血糖没有达标,但医生不能及时增加胰岛素剂量,有些患者日胰岛素用量在40~50单位时,主管医生已经担心胰岛素用量大、不敢及时增加剂量。胰岛素治疗的目的是控制好高血糖,又不发生低血糖。为了达到该目标,血糖监测是必须的。原则上,当患者血糖水平接近正常、容易发生低血糖时,更要加强血糖监测和精细调整胰岛素用量。只要患者口服降糖药无效和持续存在高血糖,胰岛素用量的增加是必须的。血糖监测则是胰岛素治疗安全达标的保障。

  04胰岛素抵抗概念不正确,处理措施不够

  理论上,将日胰岛素用量超过200单位的糖尿病患者,视为存在严重胰岛素抵抗。但实际应用中,应该尽最大可能避免应用大剂量胰岛素。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂、GLP-1受体激动剂与胰岛素合用,都有可能增加胰岛素疗效和减少胰岛素用量。具体使用哪一种或两种药物,需要结合患者体型、血糖升高的类型(空腹、餐后高血糖或兼而有之)、患者的饮食习惯及是否有糖尿病并发症及其他病变或代谢异常综合考虑。

  05对于强化胰岛素治疗的理念理解有误、执行不到位

  所谓胰岛素强化治疗是指每天至少3次(预混胰岛素类似物)或基础+三餐前速效胰岛素或其类似物的治疗,或胰岛素泵治疗。这种治疗的降糖目标明确,且一定是在加强血糖监测的基础上实施。强化胰岛素治疗有明确的指征和适宜人群。

  06胰岛素治疗中必须体现个体化的血糖达标和胰岛素剂量调整

  对于胰岛功能差、血糖波动大、容易发生低血糖、并发症多且严重以及糖尿病病程长、预期寿命短的患者,胰岛素治疗的基本目标是防止患者出现严重的高血糖并发症和不发生低血糖,这些患者的血糖控制目标可以适当放宽,调整胰岛素剂量的基础是一天多次血糖监测结果。对于相对年轻、病程短、无并发症或无严重糖尿病并发症或并存病、预期寿命长、能执行自我监测血糖且不易发生低血糖的患者,胰岛素治疗的目标是努力使患者的血糖控制在正常或接近正常范围且不发生低血糖。

  07胰岛素治疗时的低血糖预防措施不到位

  防止胰岛素治疗中的低血糖首先是落实患者定时定量的进餐和运动、少量多餐更为合适;其次是加强血糖自我监测及其基础上的调整胰岛素剂量;避免胰岛素剂量过大,必要时可辅以稳定血糖波动的药物如口服α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍、胰岛素增敏剂等。避免低血糖也就避免了胰岛素治疗中的体重增加。

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