受邀专家：北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心主任 陈应军
马家堡社区卫生服务中心成立于 2014 年，辖区 面积不到 5 平方公里，覆盖 11.1 万人，16 个社区。 2022 年，门诊量接近 50 万人次，在管高血压患者 25,000 人，糖尿病患者 13,000 人。
马家堡社区卫生服务中心通过以下几点打造强有 力的基层卫生工作团队：一是在社区创建医防融合团 队，搭建家庭医生 + 家医助理的紧密型“1+1 团队”。 二是通过岗位练兵的形式加强团队能力建设。三是打 造大全科、小专科的社区卫生服务团队，尤其是庞大 的慢病管理团队。四是依托医联体机构，比如天坛医 院、北京医院等，将其专家纳入到社区团队中来，同 时通过一对一带教的形式，带领社区专科队伍提高能 力。五是进行硬件设施升级。
马家堡社区卫生服务中心从 2018 年开始做“互 联网 + 慢病管理”，和技术公司一起针对高血压、糖 尿病两大慢病搭建丰台区健康大脑智能监测平台，通 过平台对社区所管理居民的健康数据进行实时监测。 在监测基础上对居民健康状况进行智能评估，平台有 自动预警功能，发现血压、血糖异常的时候，会自动 给医生和居民发送提醒。同时，平台和门诊系统紧密 相连，家庭医生能够在门诊工作站上面清晰地看到其 所签约管理居民的健康数据。
平台血糖达标率曲线显示，2021 年 10 月份到 2023 年 6 月，从 40% 多的血糖达标率升至 60% 左右 血糖达标率，取得了很好的效果。平台是家庭医生很 好的助手，能够对签约居民健康状况进行动态监测， 在监测基础上能做到健康状况全面评估，评估后有一 个综合管理，最重要的是能提高个性化的健康教育和 指导，最后起到精准的治疗干预作用。
