毋容置疑，在人口老龄状态下，中国人慢病患者正处在井喷状态。作为基层慢性病管理者，我们犹如行走在崎岖颠簸之路，眼前迷茫，望不到尽头。却有坚定的信念、强烈的责任感支撑着我们向前。

　　毋容置疑，在人口老龄状态下，中国人慢病患者正处在井喷状态。作为基层慢性病管理者，我们犹如行走在崎岖颠簸之路，眼前迷茫，望不到尽头。却有坚定的信念、强烈的责任感支撑着我们向前。

　　居民建档

　　那年年初，杭州一年中最冷的日子。作为一名有2年工龄的公共卫生医生，我和同事一起两两组队按家按户上门为居民建立健康档案。

　　接到任务的刹那，我抑制不住的兴奋。我们的政府真有眼光，居民们肯定欢迎。

　　但理想很丰满的，现实是如此骨感，我的一腔热血感受到最多的是冷漠和不解，耳边听多了“这是我们的隐私;我们不需要……”。

　　我和同事还是咬牙坚持了下来，通过建档我们发现了许多的高血压、糖尿病患者……。

　　时光荏苒，信息化的发展，使我们有了电子健康档案。

　　首诊测血压制度与分层分级管理

　　我们实施了门诊35岁患者首诊测血压制度，再后来我们开始了“红绿灯”高血压、糖尿病分层分级管理。一晃二十年，我们管理慢性病种类和对象不断扩大，从高血压、糖尿病延伸到高血脂管理，从患者管理延伸到高危人群管理。一路走来，悲喜交错，无限惆怅，越走越深入，肩头的担子越发沉甸。

　　案　例

　　在慢性病管理的长征路上，我管理过许多病人，有过许多的困惑和无奈。其中有一位高血压患者至今令人印象深刻。

　　他是一位优秀的机械工程师，60多岁,对于高血压有一套自己的理论，按时服药，但血压控制不理想。

　　主治医师多次和他沟通建议其改变不健康的生活方式;他置若罔闻，我行我素。

　　无奈之下，主治医师让我与他谈谈?

　　一天下午，这位患者来就诊，我和他进行了沟通。他很健谈，整整说了一下午。

　　说他的经历，说他的信仰，说到健康和酒、肉时，他坚持人生苦短，喝酒、吃肉是他人生的乐趣，如果连这也戒了，活着毫无意义。我一时无语，无奈。

　　作为一名慢性病管理者，我们深知要控制血压，不仅需药物治疗，更需进行积极的行为改变，综合防控。但行为的改变犹如登蜀山，说说容易，做做难。

　　之后，多次与这位患者沟通，毫无进展，直到有天他喝酒之后，终因高血压危象住了院。出院之后，我及时跟进。

　　这时我想起了我们的健康自我管理小组，趁热打铁，我带他参加了他所在社区的高血压俱乐部，在和病友们进行多次交流后，他有了进步。

　　在一次经验分享中他带头分享了他的心路历程。

　　此后，他越来越积极，不仅自己改变，也指导同伴的改变。

　　自我管理是我们慢性病管理的最终目的，也是一个行之有效的管理工具。

　　在这里我们对于课程进行了改革，注重实效和互动，设计了科学烹饪、戒烟技术、学习放松技术、学习制定目标等等。

　　并让学员自己动手制定自己的管理目标、计划、并每天记录日志，在课上反馈和经验交流。

　　现在，让我们感到骄傲的是自我管理小组不断的壮大，有了高血压、糖尿病、高血脂等小组，参加的人数日益增加，有了很好的效果。

　　慢病形势严峻

　　“中国的高血压、糖尿病正面临着快速上升，如不采取积极措施，为此将付出沉重代价……”报纸、电视、文献、专家等都在如此说，我相信这样的观点，我们需要更进一步的行动。

　　以单位为区域进行健康干预

　　2014年我们想到了以机关、企事业单位、医院为核心对在职职工进行健康干预，这是慢性病管理的质的飞跃，也是一种自我的巨大挑战。

　　在市、区健康办的支持下，我们以体重控制为切入点进行管理，开始，我和领导逐一拜访单位的负责人，积极争取他们的支持。

　　这当中我们经历了希望——失望——坚持，使他们认识到健康不仅是个人的责任，也是单位、社会的责任。在一次次面谈、一次次碰壁后，我们依然坚定执着。

　　付出终有回报

　　付出终于有了回报，10家单位参加了我们的项目，顺利开展了营养、心理、运动等课程，接受了我们的调查，单位还成立健康管理工作室，配备了自助血压计、体重秤等，自愿报名参加减重的人数也达到了100人。

　　一路上，我们播撒着健康知识的种子，帮助他人获得了健康，同时我们也获得了提升。

　　我不仅是一位公共卫生医生了，也成为一名优秀的心理咨询师、营养师和健康管理师了。每个人的一生有不一样的目标，每个人的一生有着不同的精彩。

　　作为慢病管理医生，我们的精彩在于帮助更多的人行走在轻松健康的人生之路。

　　本文来源　中国慢病管理大会征文

　　感　　谢　　杭州市拱墅区小河湖墅街道社区卫生服务中心　黄赞红　供稿

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