随着基层医疗卫生服务机构成为慢性病防控的主战场，服务的直接提供者，要实现真正意义上的减少慢性病发生，提高全民健康水平，以高血压为例，关键要实现三大转变：

　　　缘　起

　　“你们搞啥子名堂嘛，昨天170mmHg，今天160mmHg，我前阵在药店测才130mmHg，一天一个样，我没得高血压，我不吃药，歪得很。”

　　“怎么搞的，我老婆怎么晕倒了，赔钱。”

　　这是我刚开始在某山区的疾病预防控制中心从事慢性病防治工作的时候，经常会听到的“冷言冷语”，那时候，很多群众对于“慢性病”还没有概念，因此不理解、不配合。甚至于还会出现有些患者晕血，一采集指尖血晕倒，就要求赔偿的事情。

　　随着时间的推移和慢病管理工作的大量宣传和科普，百姓更关注自身健康和慢病状态，于是我常能听到这样的询问：

　　“医生，你能不能开个饮食、运动、心理调理等的方子给我。”一位糖尿病患者给我说。

　　“医生，你知不知道像我这种高血压患者除了吃药外，有没有哪些好的地方可以疗养旅游，我想找个地方调理下。”一位我认识的当地企业老板咨询我。

　　“现在健康产业已经是国家的战略性新兴产业，政府非常重视，你拟定一个我们当地发展健康产业的规划”，单位领导给我布置了新任务。

　　随着我们国家的慢性病防控工作从纸质档案升级为电子档案，实现了信息化管理，群众的参与度不断增高，防控需求也在不断扩大。我也从疾病预防控制技术指导岗位、卫生行政管理岗位走到了社区一线的实战工作岗位。

　　目前慢性病防控每年都能圆满完成目标任务，取得较高的考核分数，但我们的慢性病防控之路走完了吗?完成考核目标就是终点吗?经历了市、县、社区三级网络的工作后，我深刻的体会到慢性病防控工作才刚刚拉开大幕。

　　随着基层医疗卫生服务机构成为慢性病防控的主战场，服务的直接提供者，要实现真正意义上的减少慢性病发生，提高全民健康水平，以高血压为例，关键要实现三大转变：

　　1.从治疗高血压病向治高血压患者整个人转变

　　随着双向转诊制度实施、医生规范化培训等工作开展，社区医生的临床治疗水平不断提高。但应该看到，高血压只是一个病，不能仅仅把控制血压作为治疗的目标而忽视了患者本身的感受。

　　高血压患者往往有精神紧张、失眠、肥胖、焦虑等症状，而这些依靠高血压药物很难缓解，如果能够将这部分患者转诊到中医科，在西医降血压治疗的同时，提供中医体质辨识、亚健康调理、养生保健和推拿按摩等服务往往能达到很好的疗效，既能增强患者战胜疾病的信心，也能提高患者对社区医疗服务的信任，体现全科医学整合临床、预防、康复、心理、人文社会科学的特点。

　　2.从关注高血压患者向关注社区居民高血压预防转变

　　高血压的防控不仅仅是针对高血压患者。更需要通过流行病学调查，运用环境卫生、社会医学、医学统计学等综合分析，查找出影响健康的高危因素及其行为，并对行为改变的可能性和社会经济效益进行评估，制定针对性的健康教育和健康促进方案，防止健康人群成为高血压患者。

　　公共卫生医师在社区卫生服务中心中扮演着重要的角色，从社区诊断、策略制定、效果评估、质量控制、防控模式总结、社区卫生科研等都应积极参与。

　　在医务人员能力方面应该看到，目前慢性病的非药物治疗，如平衡膳食、适量运动、控制体重、戒烟限酒等还停留在“少吃肥肉，多吃蔬菜水果”“每天锻炼身体不少于30分钟”“体重超标要减肥”等宽泛的干预水平，很少有社区能够根据个人的情况制定针对性的食疗、运动治疗、心理干预等方案，医护人员营养与食品卫生、养生保健、健康管理、心理干预等知识有待提高。

　　3.从“规范化”服务向个性化差异化服务转变

　　国家将健康产业作为“战略性新兴产业”，四川省制定出台《促进健康服务业发展实施方案》，青羊区制定出台《成都市青羊区健康产业发展规划》。社区卫生服务中心是一个大舞台，在这里既有中医又有西医，在这里既要治疗疾病，又要预防疾病。

　　社区卫生服务机构作为国家公共卫生服务的提供者，目前面临两大问题： 一是健康管理体系整体性低，还没有形成系统、完善的体系，无法对居民提供整套个性化解决方案，不能系统解决健康方面的问题;二是健康服务个性化细分不够，健康产品同质化、健康服务同质化、健康宣传同质化现象较为严重。

　　社区医疗机构要在保证基本公共卫生均等化的同时，整合中医、西医、公共卫生等不同的专业优势，将普通健康需求和高端健康需求相结合，将一般健康需求和特色健康需求相结合，探索有个性化的差异公共卫生产品及服务。

　　既要立足于本身能开展的服务，还要做好辖区内其他健康产业与群众认知之间的桥梁，做卫生政策、自我养生保健、双向转诊、旅游养生、辖区内健康产业及相关服务等信息的宣传者和传递者，引导居民接受相关服务，作辖区居民的健康管理经纪人。

　　这样既能有效推动当地健康产业发展，更能通过全方位、立体性、差异化的防控模式。

　　满足社区群众不同健康需求，实现慢病防控工作从完成国家考核指标为重点向以满足社区群众不同层次的健康需求为核心转变，提升社区慢病防控实效。

来源　中国慢病管理大会征文汇编

感谢　成都市青羊区府南金沙社区卫生服务中心　 刘杰　供稿

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