基地对闵行区全科医生先后进行了6 次共计625 人次的高血压相关知识和业务能力培训。将一些高血压防治适宜技术推广到社区：如24 小时动态血压测量在莘庄社区常规开展，结果直接传输到上海市高血压研究所，由研究所进行数据分析，并将结果传回社区。 7 天家庭血压测量形成规范，成为社区医生的日常血压监测项目，筛查清晨与白大衣高血压。尿微量白蛋白/ 尿肌酐比值测定常规开展，结果直接传输至本人健康档案。高血压防治适宜技术的推广，促使莘庄社区高血压管理从粗放型转向精细化, 更加注重管理质量。

促进社区高血压管理从粗放型向精细化转变

基地对闵行区全科医生先后进行了6  次共计625  人次的高血压相关知识和业务能力培训。将一些高血压防治适宜技术推广到社区：如24  小时动态血压测量在莘庄社区常规开展，结果直接传输到上海市高血压研究所，由研究所进行数据分析，并将结果传回社区。

7  天家庭血压测量形成规范，成为社区医生的日常血压监测项目，筛查清晨与白大衣高血压。尿微量白蛋白/  尿肌酐比值测定常规开展，结果直接传输至本人健康档案。高血压防治适宜技术的推广，促使莘庄社区高血压管理从粗放型转向精细化,  更加注重管理质量。

开展社区人群高血压多项研究

基地成立4  年多来，在莘庄开展了社区老年高血压、正常高值血压、难治性高血压、高血压靶器官损害等多项研究，获得了社区人群高血压三率、高血压管理和药物治疗现状、心血管危险因素流行情况等基线资料。

基地留存和建立了社区人群生物样本库，开发了血压监测管理平台，建立了心血管事件的登记、核实制度，为建立社区人群研究队列打下了扎实基础。社区人群研究结果将为制定社区高血压防治指南提供证据，为政府制定高血压防治规范提供参考。

打造“三位一体综合防治”模式

闵行区通过信息化打通了区疾病预防控制中心、综合医院和社区卫生服务中心之间的“围墙”，实现防、治、管之间“无边界”的高血压“三位一体综合防治”模式，在区域卫生信息平台基础上，实现互联互通、资源整合、信息共享，由三方共同开展连续、动态、全程的高血压防治工作。

制定全区防治工作计划和策略

区疾病预防控制中心制定全区高血压防治工作的计划和策略，规范高血压管理流程，对各社区卫生服务中心进行高血压防治工作的质量控制、督导、考核及评估。

区内各综合医院主要负责高血压及其并发症的诊断和救治，对医疗联合体内的社区卫生服务中心开展技术培训和指导。社区卫生服务中心是高血压患者的管理主体，在家庭医生制模式下对高血压患者进行筛查、登记、随访、干预、评估等全程管理。

三位一体管理模式使资源利用最优化，效益产出最大化，切实提高了社区高血压的管理水平。

截至目前，闵行区共管理高血压患者23  万，而在2006  年未实现信息化管理时管理高血压患者仅为2.96  万。闵行区高血压患者档案全部实现了电子信息化管理，高血压规范管理率达98%。

本文来源　《中国慢性病防治最佳实践特色案例》

延伸阅读：http://www.ncd.org.cn/Home/Zixun/view/id/21462

　　　　　http://www.ncd.org.cn/Home/Zixun/view/id/21463

感谢    上海市高血压研究所

          上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心    供稿

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