数据实时上传，实现高血压动态、全程管理。纳入信息系统的高血压患者的门诊电子病史、处方、化验、心电图、胸片乃至随访的心脑血管事件等信息均直接传输至EHR。 　　数据自动生成和上传，不仅能准确、可靠、动态、全程记录，还能自动生成患者的血压动态变化曲线，避免了纸质化信息和数据的录入错误，提高了工作效率。 　　3.信息共享 　　资源和信息区域共享、上下联动。包含电子病历在内的所有临床和实验室数据，心电图、胸片、心脏超声等图像资源，在区内各级医疗机构间实现信息共享。

　　信息化促进了社区高血压规范管理

　　１.建立个人高血压电子档案

　　信息化平台依据《中国高血压防治指南2010》规范为纳入管理的高血压患者建立个人高血压电子档案，还自动进行心血管低危、中危、高危和很高危的危险分层，并按该指南规定的分级管理内容和要求实施分组管理及定期随访。

　　系统自动设定和提醒患者下次随访日期，并显示上次随访完成日期，医生可实时、动态查询需要随访的患者名单，避免重复或遗漏随访。由于对高血压患者实行一对一跟踪的信息化随访管理，极大地提高了患者的规范管理率，降低了随访脱落率。

　　２.数据实时自动生成和上传

　　数据实时上传，实现高血压动态、全程管理。纳入信息系统的高血压患者的门诊电子病史、处方、化验、心电图、胸片乃至随访的心脑血管事件等信息均直接传输至EHR。

　　数据自动生成和上传，不仅能准确、可靠、动态、全程记录，还能自动生成患者的血压动态变化曲线，避免了纸质化信息和数据的录入错误，提高了工作效率。

　　３.信息共享

　　资源和信息区域共享、上下联动。包含电子病历在内的所有临床和实验室数据，心电图、胸片、心脏超声等图像资源，在区内各级医疗机构间实现信息共享。

　　高血压患者在区内任何一家社区卫生服务中心就诊的诊疗信息都进入本人的EHR，实现患者的诊治和管理信息在区内各家卫生服务中心间共享。

　　４.上下级医疗机构联动

　　同时还形成了区内上下级医疗机构间的联动，在社区做的影像学检查结果(如胸片等)同步上传到区中心医院，由该院的放射科医师做出诊断，并在当天将诊断意见传回社区卫生服务中心，提升了社区的服务能力，使群众更为方便放心地就医。

　　５.提高医务卫生人员积极性

　　卫生信息化平台还开发了医疗质量控制、医务人员绩效考核等一系列有关管理的信息化模块，在提高医疗卫生服务质量的同时，通过激励机制，提高了社区医务卫生人员的积极性。

　　提升社区高血压管理质量案例

　　１.建立高血压社区防治研究基地

　　2011 年10 月，上海市高血压研究所/ 瑞金医院高血压科为了更好地总结和推广闵行区高血压管理的经验，探索创建社区高血压管理的示范模式，在该区的莘庄社区卫生服务中心建立了“上海市高血压研究所- 莘庄社区卫生服务中心高血压社区防治研究基地”( 简称“基地”)。

　　2.开发社区血压测量传输和管理系统

　　自2012 年起, 基地开发了一项基于互联网的新型社区血压监测系统，实现血压从测量、数据采集、传输到进入管理平台全程自动化和无缝衔接。该系统覆盖了诊室血压和家庭血压测量：

　　(1)诊室血压直接传输系统　　设立专用的血压测量室, 采用通过国际认证的上臂式医用电子血压计，自动连续测量血压3 次，并将连续3 次的血压值和平均值通过光纤系统直接传输到医生电脑工作台，同时进入患者本人的EHR。2014 年1 月，该系统在莘庄社区卫生服务中心及其所属的9 个卫生服务站投入应用。

　　社区医生下居委会将群组随访患者的身份识别信息和测量的血压值储存进笔记本电脑，返回中心后，将上述信息以USB 联结的方式输入中心电脑，并进入患者本人的EHR，从而克服了居委会暂无光纤传输信息的限制。

　　(2)家庭血压直接传输系统　　推广连续7 天的家庭血压测量规范。测量结果通过以下2 种方式直接传输：

　　① USB 联结方式输入：对需开展家庭血压监测的高血压患者(如筛查清晨高血压、排除白大衣高血压等)，中心发放具有数据储存和输出功能的自动电子血压计，同时对患者进行面对面的家庭血压规范化测量教育。

　　患者测量7 天血压后，将血压计交回中心，通过USB 联线将血压数据导入电脑，上传到家庭血压管理平台。

　　② 无线传输：对于行动不便的重度高血压患者，采用遥测血压计进行家庭血压测量，数据通过无线网络直接上传到家庭血压管理平台。目前，闵行所有社区卫生服务中心已配置遥测血压计。

　　基地还开发了具有自动计算7 天血压平均值(清晨、晚间、全天)和打印报告等功能的家庭血压管理平台。家庭血压直接传输系统已在莘庄社区卫生服务中心投入应用。新型社区血压监测系统的建立和应用，保证了社区血压测量的准确性、可靠性和真实性。

　　(未完待续)

　　延伸阅读　http://www.ncd.org.cn/Home/Zixun/view/id/21462

　　本文来源　《中国慢性病防治最佳实践特色案例》

　　感谢　上海市高血压研究所

　　　　　上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心 供稿

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