简化诊疗路径：简化社区医生心脑血管疾病及危险因素的诊疗路径，包括血压、血脂控制、糖尿病并发症预防以及心脑血管疾病二级预防基本药物治疗。 　　建立危险因素管理电子决策支持系统：建立心脑血管疾病危险因素管理电子决策支持系统，嵌入社区卫生服务中心信息平台，自动产生风险评估数据和个体化干预方案，支持社区卫生服务中心的医生对社区心脑血管疾病患者进行综合管理。 　　建立危险因素综合防治水平评价指标体系：建立社区卫生服务中心心脑血管危险因素综合防治水平评价指标体系，参照国际社区心脑血管疾病预防管理质量评价指南，提出适合我国国情的考核指标体系，包括“高血压患者合用两种降压药物的比例、门诊病历记录患者危险因素的比例、生活方式指导的比例”等方面。 　　建立综合防治水平考核：建立社区卫生服务中心心脑血管危险因素综合防治水平考核制度和激励机制。收集试点干预前和干预每一个周期的心脑血管疾病管理有关变量考核评测管理质量，对心脑血管管理综合评分中最好的5个社区卫生服务中心进行奖励，激励其他社区追赶先进社区。

　　一“简化”三“建立”措施

　　简化诊疗路径：简化社区医生心脑血管疾病及危险因素的诊疗路径，包括血压、血脂控制、糖尿病并发症预防以及心脑血管疾病二级预防基本药物治疗。

　　建立危险因素管理电子决策支持系统：建立心脑血管疾病危险因素管理电子决策支持系统，嵌入社区卫生服务中心信息平台，自动产生风险评估数据和个体化干预方案，支持社区卫生服务中心的医生对社区心脑血管疾病患者进行综合管理。

　　建立危险因素综合防治水平评价指标体系：建立社区卫生服务中心心脑血管危险因素综合防治水平评价指标体系，参照国际社区心脑血管疾病预防管理质量评价指南，提出适合我国国情的考核指标体系，包括“高血压患者合用两种降压药物的比例、门诊病历记录患者危险因素的比例、生活方式指导的比例”等方面。

　　建立综合防治水平考核：建立社区卫生服务中心心脑血管危险因素综合防治水平考核制度和激励机制。收集试点干预前和干预每一个周期的心脑血管疾病管理有关变量考核评测管理质量，对心脑血管管理综合评分中最好的5个社区卫生服务中心进行奖励，激励其他社区追赶先进社区。

　　“三高统管”防治干预获得良好效果

　　*心脑血管疾病管理效率提高

　　在管理的26 972 例患者中，80.4% 的患者合并高血压，35.6% 的患者合并糖尿病，13.7% 的患者合并脑卒中，38.8% 的患者合并冠心病。

　　相比北京市现行的公共卫生服务对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的管理，试点目前的管理模式可避免68.5% 的重复管理，减轻社区医生繁重的劳动。

　　在调查的全科医生中，85% 的医生非常同意或比较同意目前试行的慢性病综合管理模式。

　　*危险因素关注度提升

　　对患者高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中等疾病进行提早干预和管理，干预后社区对这些疾病的关注程度显著提高。

　　*危险因素资料采集提升

　　对吸烟、肥胖等危险因素的记录比例均有较大幅度的升高。

　　*干预效果持续存在

　　心脑血管疾病危险因素控制和二级预防质量得到强化，高血压患者的药物治疗率在干预前后有显著提高，高血压患者定期定量服用降压药物的比例在干预后第一个周期提高到83%，在干预后的第二个周期为80.5%，提示干预的效果可以持续存在。

　　在糖尿病患者管理方面，病历中记录空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、血清肌酐水平、尿蛋白的数据比例都有显著而持续的改善。

　　社区心脑血管疾病危险因素综合管理水平提升

　　参加试点的35个社区卫生服务中心在干预前、干预后第一个周期、干预后第二个周期，危险因素重要指标评价得分分别为1 381 分、1 730分和1 927 分;与基线相比，第一个周期和第二个周期KPI 综合评分分别提高25.3% 和39.5%。

　　“三高统管”防治的思考和体会

　　“高血压、糖尿病、血脂异常”是心脑血管疾病最主要的三种危险因素，降压、降糖、降脂取得的预防疾病效果是经过科学验证的。

　　血脂异常是冠心病首位危险因素，近几十年来随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，人群平均血脂水平和血脂异常患病率的增加幅度最大，血脂的管理已经刻不容缓。

　　心脑血管病是多种危险因素导致的，应该采取综合干预措施;在医疗水平的提高和信息化管理水平快速发展的环境下，不宜再管理单个疾病，要探讨在信息系统辅助下的有效的综合管理措施，提高管理效率，减少心脑血管疾病的发生。

　　试点探索的心脑血管疾病管理模式，既能提高基层医务人员临床知识水平，又能节省基层医务人员的工作时间和精力，同时提高了疾病管理的准确性，对于推进我国分级诊疗改革也具有积极作用。

　　延伸阅读：http://www.ncd.org.cn/Home/Zixun/view/id/21460

　　本文来源　《中国慢性病防治最佳实践特色案例》

　　感谢北京市心血管疾病防治办公室 供稿

　　图片来源于网络，如有侵权，请联系删除