要点 　　血糖控制目标：HbA1c

　　(上接3月19日文章)

5.6.3. 血糖控制

　　要点

　　血糖控制目标：HbA1c<7%;空腹血糖4.4~7.0 mmol/L;餐后2 小时血糖或高峰值血糖<10.0 mmol/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽。

　　高血压患者合并高血糖很常见，同时往往合并其他多种代谢性心血管危险因素，例如肥胖、血脂异常、脂肪肝、蛋白尿、高尿酸血症等，促进并加重心血管风险发生和发展。因此，血糖控制强调通过健康的生活方式和药物对多种代谢性心血管危险因素进行综合控制。

　　血糖控制目标：HbA1c<7%;空腹血糖4.4~7.0 mmol/L;餐后2 小时血糖或非空腹血糖<10.0mmol/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽。1 型糖尿病合并肾脏病、眼底病等并发症患者，血糖控制目标也应适当放宽。基本原则是不发生低血糖和高血糖急症。

　　饮食调整的原则：控制总热卡，碳水化合物占总热量55%~65%;蛋白质不多于总热量15%。尽可能控制体重在正常范围内。在总热量不变的情况下，少食多餐。

　　运动和活动的原则：适量、经常性和个体化。推荐骨骼肌等张运动项目，例如步行、游泳等，限制强运动项目和运动量。接受胰岛素治疗的患者，强调规律的生活，例如定时定量进餐和运动。

　　药物治疗的主要原则：　

    　(1) 大多数2 型糖尿病患者，首选二甲双胍。

　　(2) 体重偏瘦或单用二甲双胍不能有效控制血糖者，改用或加用磺脲类或格列奈类降糖药或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、α糖苷酶抑制剂。

　　(3) 新型钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂或GLP-1 受体激动剂，除了能有效降低血糖，还有轻度降低SBP 和减轻体重的作用。近期临床试验显示，SGLT2 类药物恩格列净和GLP-1 受体激动剂利拉鲁肽，能够降低心血管死亡率。

　　(4) 采用2 种中等以上剂量降糖药物而仍难以控制血糖者，可采用白天口服降糖药，睡前注射中效或超长效胰岛素治疗;如果仍不能有效控制血糖，可采用一日多次胰岛素注射治疗。

　　(5)空腹血糖超过11 mmol/L，或HbA1c 超过9%的新发糖尿病，可以考虑采用短期胰岛素强化治疗，尽快控制血糖和保留胰岛β细胞功能。

　　(6) 在降压治疗过程中，需注意降压药物对血糖控制的影响，例如大剂量长时间应用噻嗪类利尿药可能导致血糖升高;β受体阻滞剂可以掩盖心率增快等低血糖反应。有关糖尿病防治详细指导和胰岛素应用原则、注意事项参见《中国糖尿病防治指南(2017 年版)》。

　　5.6.4. 高血压并发心房颤动(房颤)的治疗

　　要点

　　易发生房颤的高血压患者(如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低)，推荐使用RAS 抑制药物(尤其ARB)，以减少房颤的发生(IIa，B)。 具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗(I，A)。

　　高血压是发生房颤的重要危险因素。高血压易致房颤的高危患者如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低，推荐使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)抑制药物(尤其ARB)以减少房颤的发生。高血压及房颤共同的重要并发症是脑卒中。高血压是非瓣膜病房颤卒中和体循环栓塞的危险因素之一。未控制的高血压也是房颤患者出血的危险因素。所有合并非瓣膜病房颤的高血压患者都应根据CHADS2 或CHA2DS2-VASc 评分进行血栓栓塞的危险评估，并进行出血风险的评估。

　　凡是具有血栓栓塞危险因素的高血压合并房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗。可以在国际标准化比值(INR)指导下使用口服抗凝剂华法林，将INR 控制在2.0~3.0。由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始或调整华法林治疗剂量时应给予特别考虑和注意，以保证疗效并避免出血不良反应。新型口服抗凝药在非瓣膜病房颤患者的临床试验中与华法林进行了比较，预防卒中和体循环栓塞方面取得了非劣效或优效的结果，出血并发症不多于或少于华法林，所有药物均明显减少颅内出血。建议按照相应指南的适应证和禁忌证，正确使用和随访。有症状的房颤患者，应按现行指南进行室率或节律控制。

　　由于节律不整，房颤患者血压测量易于出现误差，建议采用三次测量的平均值。有条件的情况下，可以使用能够检测房颤的电子血压计。

　　5.6.5. 高血压伴多重危险因素的管理

　　要点

　　生活方式干预是高血压合并多重危险因素患者心血管疾病预防的基础。

　　建议高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸(Ⅱa，B)。

　　生活方式干预是高血压合并多重危险因素患者心血管疾病预防的基础：高血压患者管理是实现多重危险因素干预的重要手段。研究显示，健康教育、生活方式干预与药物治疗相结合的多重危险因素干预，可显著改善社区心血管病高危人群单个危险因素控制及危险因素聚集状况。降压药与其他心血管治疗药物组成的固定配比复方制剂有二氢吡啶类CCB+他汀等，此类复方制剂的使用应基于患者合并的危险因素或临床疾病，需掌握降压药和相应非降压药治疗的适应证及禁忌证。

　　高血压伴同型半胱氨酸升高的处理：林县营养干预研究和CSPPT 研究表明，补充叶酸可降低首发脑卒中事件的风险。建议高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸。

　　(待续)

来源    中国慢病管理大会征文汇编

图片来源于网络