快节奏的生活方式迅速改变着国民的生活习惯，慢性病逐渐成为困扰居民的重要健康问题。高血压是社区常见慢性病的一种，中国疾病预防控制中心2013年公布数据显示，中国成年人中高血压患病率高达33.5%。次年召开的“2014年中国高血压年会”上，吴兆苏指出，我国高血压人群约2.6亿至2.7亿，对高血压的知晓率、治疗率和控制率分别低于50%、40%和10%。其主要问题在于： 1、家庭数据监测记录误差偏大 血压监测是高血压管理的基础，而病人在家自测血压值存在如下问题：测试时间不定、数据记录出现偏差、数据无法实时传输。这些问题都会影响监测数据的规范性，从而降低数据的参考价值。 2、突发值反馈慢应对困难 面对高血压的突发值，由于无法实时传输信息，医生不能第一时间做出反应，影响最佳控制时间，或错失对病情的全盘把握。 镇海区骆驼街道社区卫生服务中心下辖20个行政村，6个社区，服务面积达46.64平方公里。辖内高血压患者发现数10460人，发现率10.95%，高血压实际管理患者数10378人，管理率55.59%，糖尿病患者发现数2737人，发现率2.87%，糖尿病实际管理患者数2716人，管理率57.71%，慢病管理压力巨大。为加强高血压患者自我管理意识和能力，增加患者治疗依从性，提高慢性病管理效率和效能，降低心脑血管等并发症的发病率，区疾控中心与骆驼街道社区卫生服务中心积极探索慢性病自我管理模式，借势“互联网+”，依托无线远程健康监护平台的信息采集与传输，于2015年7月推出“高血压远程监测管理”项目，利用“物联网”硬件技术将“互联网+”概念融入高血压远程监测管理，实现了“居民随时自测、社区实时监测，街道终端监控”的三位一体化全程动态病情“监测——反馈”机制的建立，不同个体同时可以设置不同的血压控制预警值等功能。并且针对以下问题提出应对方案： （1） 如何保证居家血压数据的完整、准确、实时； （2） 如何帮助患者正确理解数据含义，并及时预警； （3） 如何制定个性化的居家血压控制方案； （4）如何提高辖区内高危人群及患者的健康意识； 二、工作内容 1、慢病自我管理矩阵会员制 慢病自我管理矩阵会员制活动具体操作方式如下：组织构成。慢病自我管理小组由市区级慢病管理专家、各服务站站长、各小组组长（病患）及普通组员构成，以小组组长为核心展开活动；横向管理。各个小组每月分别举办活动，并由组长填写活动记录、撰写活动心得；纵向管理。中心将每月最后一个星期二定为“集体活动日”邀请市区二级慢病专家亲临现场，将所有小组集中开展“纵向”的健康指导；定制管理。通过专家为会员量身定制个性化健康指导方案，根据患者需求制定活动内容和课程；动态管理。运用信息化手段对患者进行动态健康检查，随时掌握健康状况，及时调整用药和健康干预。

宁波市镇海区疾病预防控制中心   杨庆伟

一、背景

快节奏的生活方式迅速改变着国民的生活习惯，慢性病逐渐成为困扰居民的重要健康问题。高血压是社区常见慢性病的一种，中国疾病预防控制中心2013年公布数据显示，中国成年人中高血压患病率高达33.5%。次年召开的“2014年中国高血压年会”上，吴兆苏指出，我国高血压人群约2.6亿至2.7亿，对高血压的知晓率、治疗率和控制率分别低于50%、40%和10%。其主要问题在于：

1、家庭数据监测记录误差偏大

血压监测是高血压管理的基础，而病人在家自测血压值存在如下问题：测试时间不定、数据记录出现偏差、数据无法实时传输。这些问题都会影响监测数据的规范性，从而降低数据的参考价值。

2、突发值反馈慢应对困难

面对高血压的突发值，由于无法实时传输信息，医生不能第一时间做出反应，影响最佳控制时间，或错失对病情的全盘把握。

镇海区骆驼街道社区卫生服务中心下辖20个行政村，6个社区，服务面积达46.64平方公里。辖内高血压患者发现数10460人，发现率10.95%，高血压实际管理患者数10378人，管理率55.59%，糖尿病患者发现数2737人，发现率2.87%，糖尿病实际管理患者数2716人，管理率57.71%，慢病管理压力巨大。为加强高血压患者自我管理意识和能力，增加患者治疗依从性，提高慢性病管理效率和效能，降低心脑血管等并发症的发病率，区疾控中心与骆驼街道社区卫生服务中心积极探索慢性病自我管理模式，借势“互联网+”，依托无线远程健康监护平台的信息采集与传输，于2015年7月推出“高血压远程监测管理”项目，利用“物联网”硬件技术将“互联网+”概念融入高血压远程监测管理，实现了“居民随时自测、社区实时监测，街道终端监控”的三位一体化全程动态病情“监测——反馈”机制的建立，不同个体同时可以设置不同的血压控制预警值等功能。并且针对以下问题提出应对方案：

（1）  如何保证居家血压数据的完整、准确、实时；

（2）  如何帮助患者正确理解数据含义，并及时预警；

 （3）如何制定个性化的居家血压控制方案；

 （4）如何提高辖区内高危人群及患者的健康意识；

二、工作内容

1、慢病自我管理矩阵会员制

慢病自我管理矩阵会员制活动具体操作方式如下：组织构成。慢病自我管理小组由市区级慢病管理专家、各服务站站长、各小组组长（病患）及普通组员构成，以小组组长为核心展开活动；横向管理。各个小组每月分别举办活动，并由组长填写活动记录、撰写活动心得；纵向管理。中心将每月最后一个星期二定为“集体活动日”邀请市区二级慢病专家亲临现场，将所有小组集中开展“纵向”的健康指导；定制管理。通过专家为会员量身定制个性化健康指导方案，根据患者需求制定活动内容和课程；动态管理。运用信息化手段对患者进行动态健康检查，随时掌握健康状况，及时调整用药和健康干预。

此项目通过“自我重视、同伴影响、医生指导”的形式，实现了慢性病患者从被动管理到主动管理的转变，使慢病监控不再是一项让人皱眉的“疾病治疗”而是会员们积极参与的“健康塑造”，同时，这些会员化身为健康生活代言人，将活动中学到的健康知识、理念传递给家人、朋友、邻居，带动周边的人共同遵循健康生活规则，提高全民的健康素养。

2、高血压远程监测管理

2015年，镇海区疾控中心和骆驼街道社区卫生服务中心共同开发研制高血压远程监测管理项目以慢病自我管理矩阵会员为试点，替换原始血压家庭监测的方式。

主要操作方式如下：提供设备。高血压患者及高风险人群购买或租赁“智能无线传输型血压计”；信息采集。居民根据个体情况，居家测试血压值，依托无线远程健康监护平台的信息采集与传输，无需电脑和连线，将每次测量后的血压值直接上传至社区卫生服务中心；数据管理。同步建设社区医生管理平台，上传数据直接录入居民个人健康档案，并纳入慢病随访系统，且可选择将患者血压值通过微信/短信平台，实时传输至关联人员（包括本人、家庭医生或家人）；信息反馈。通过系统可自动对患者血压数值进行分析，提供家庭自我检查血压分析；控制方案定制。通过签约家庭医生，为高血压患者制定个性化的指导方案。

项目为患者提供远程互动、个体追踪、效果评价等多项功能完成高血压健康管理，从而提高高血压病人的知晓率、治疗率和控制率，通过微信/短信平台实现居家测量、实时监测、异常提醒、系统分析等功能，进一步提高监管效果，同时也提高社区医生的工作效率，形成完整的科研数据，一举多得。

三、工作成效

2012年，中国高血压联盟发表《家庭血压监测中国专家共识》指出家庭自测血压是高血压及慢性病防控的主要手段。骆驼街道社区卫生服务中心“互联网+”高血压远程监测管理技术的实践反馈也应证了这个共识。

2014年5月，中心向高血压会员发放电子血压计用于家庭自我监测，后于2015年替换成“智能无线传输型血压计”，并对该批会员进行了2次免费体检，得到以下数据：219名高血压会员一年内70%血压值达标175人，达标率79.9%；最近一次血压值达标194人，血压控制率达到88.58%，比辖区内普通高血压患者最近一次血压控制率提高26.15%。143名糖尿病会员糖化血红蛋白值达标93人,达标率65.03%,最近一次血糖值达标114人，控制率79.72%，比辖区内普通糖尿病患者最近一次的血糖控制率高19.98%。血脂（总胆固醇、甘油三酯）改善17人，占到血脂异常总人数113人中的15%。

截止到2016年12月底，共有高血压成员201人，最近一次血压值达标178人，血压控制率达到88.58%，比辖区内普通高血压患者最近一次血压控制率提高25.4%。糖尿病成员149人，117人参加16年度的糖化血红蛋白检查，95人达标，达标率81.20%；最近一次血糖值达标118人，达标率79.19%，比辖区内普通糖尿病患者最近一次的血糖控制率高20.3%。比辖区内普通高血压患者最近一次血压控制率提高26.15%。比辖区内普通糖尿病患者最近一次的血糖控制率高19.45%

为使“互联网+慢病管理”远程监测项目运行达到预期成效，区疾控中心及相关单位在该项目筹备试行期，不断结合区内慢病管理实情，并向有关部门学习借鉴优秀经验，逐渐摸索建立了一套适合自身体系的慢病管理模式。主要举措如下：

1、落实经费：

从2015年8月起，区疾控中心和骆驼社区卫生服务中心不断落实相关经费，共同出资5万余元，购置了51台由美国FDA认证通过的智能无线传输型血压计，该产品临床性能达到欧洲ESH标准，有效确保了测量的精准度。该智能血压计拥有用户双向互通功能，用户测量的血压数据可直接上传至社区卫生服务中心，同时产品附加的“临时用户测量键”也可供其他用户使用，预测将对进一步完善高血压患者信息库起到潜在的积极影响。除却信息传输便捷、受益面广以外，监测仪拥有反馈及时、例于评估等优势：该系统无需电脑和数据线，用户每次测量后血压值自动传送至社区卫生服务中心后，家庭医生随时可以查看患者血压值和血压分析，为患者制定有效的血压控制方案。

2、筛选患者，合理配置使用监测仪  

骆驼街道社区卫生服务中心从辖区内高血压患者中，选择依从性较好，血压值较高，经常能参加社区患者自我管理小组活动的人员51人，每人配置一台高血压远程监测仪，对这些人员就远程监测仪的使用、维护和要求进行细致解读，确保能正确、按时使用监测仪；同时制定详细的使用监测仪人员的更换条件。

3、定期讲座，开展患者自我管理小组活动：

对慢病自我管理小组人员建立健康管理档案，每人发放慢病自我管理小组会员手册，每月举办活动，交流高血压等防治的经验和教训，同时请龙赛医院资深的临床医师吴国富主任医师进行讲座和解答患者的提问。

4、基线调查，制定评估指标：

区疾控中心针对本项目，制定患者基本情况调查表，将参加监测项目的人员，进行调查，以了解患者的基本健康情况、血压、用药和治疗等情况，以作为基线资料。在项目开展一段时间后再进行期间评估和末期评估，以了解患者对高血压知识的知晓率、血压稳定率、医疗费用率的变化情况，以评估项目的有效性。

四、经验推广与思考

下一步，区疾控中心和骆驼街道社区卫生服务中心，将更大范围推广“慢病自我管理矩阵会员制”活动及“高血压远程监测管理技术”，提高技术的应用率和普及率，从而更好地提高辖区内慢病的知晓率、治疗率和控制率，造福更多群众。

来源    第九届中国慢病管理大会征文汇编