2009年，国家再次开展新一轮医药卫生体制改革，中央、省、市、县四级财政共同配套资金，向全国居民免费提供的基本公共卫生服务就是其中的一大改革项目。我，也是从那时候起，一直参与着基本公共卫生服务工作，至今刚好十个年头了。十年说长不长，也许只占人生七分之一；可说短也不短，3650天，占据整个职业生涯的四分之一到三分之一。漫漫慢病管理路，有多少甜酸苦辣，只有同行才能知。既然是慢病管理“基层好声音”征文，我想，我只能从“甜”字的角度来写，紧扣“好声音”的主题，给予我们广大慢病管理工作者正能量，鼓劲，加油！ 一、 政府重视，部门协调，是慢性病管理工作顺利开展的保障 2009年，我作为广东省清远市某县卫生局分管基本公共卫生服务工作的副局长，县医改办成员之一，负责起草本县医药卫生体制改革实施方案和基本公共卫生服务工作实施方案。工作之便，方案中明确各级政府和各医改领导小组成员单位职责。各级基本公共卫生服务动员大会在县政府及各镇政府、各村委召开。其中：慢性病（主要是高血压、糖尿病）患者信息由社会保障局的医保系统特殊病种科目中导出，患者信息准确真实，使参加了医保及当时的农村合作医疗（后统称为城乡居民医疗保险）的高血压糖尿病患者及早参加健康管理。到2017年底，该县已管理高血压患者13536人，年内辖区内高血压患者应管理人数12810人，患者管理任务数完成率105.67% ,血压达标率63.57%;已管理糖尿病患者3317人,年内辖区糖尿病患者应管理人数4217人,患者管理任务数完成率78.66%,血糖达标率71.07%。 二、健全网络，全县统筹，是慢性病管理工作落实的关键 首先，我们组建了县级慢性病管理领导小组，县慢性病管理专家小组。县级有慢性病防治机构（慢性病防治院）；镇级有慢性病防治科，配有慢性病专兼职管理人员；村级有一体化管理的乡村医生，形成了牢固的三级预防保健慢性病管理网络。 其次，我们制定了县级慢性病管理实施方案。县级医院不属于基本公共卫生服务实施机构，但在一个只有32万人口的小县，高血压糖尿病患者的慢性病特殊病种的诊断、治疗，大部分均在县级医院。要做好慢性病管理，必须要有这个龙头单位的参与。于是，我们把首次发现高血压糖尿病患者的报告、每季慢性病就诊取药面对面随访信息、上转患者稳定后的下转信息等指标均列入对县属单位的慢性病管理考核，使在县属医院就诊、随访、转诊的患者信息及时反馈到社区和乡镇卫生院； 再次，制定《基本公共卫生服务镇村职责》，将基本公共卫生服务职能从10％～40％逐步下沉给镇村一体化管理的乡村医生。做到全县一盘棋共同管理慢性病。 三、城市管理，难度更大，办法总要比困难多 2016年，我退休来到大都市广州，在一家社区卫生服务中心任副主任，操起老本行，分管基本公共卫生服务工作。该社区卫生服务中心是新建的民营非营利性基层医疗卫生机构，辖区有国际皮革市场，常住人口28100人，户籍人口5172人。由于人口流动大，户籍人口少，基本公共卫生服务工作的开展难度要比农村地区大得多。 困难一：由于地区之差，我们没有办法通过其它部门获取高血压糖尿病患者信息，要依靠门诊、免费体检发现病人，难度大； 困难二：户籍人口少，常住人口年初出来打工，年底辞工回家，第二年再找工作的人多，这些人群中的高糖者即便发现了，也难以规范化管理； 困难三：过去一些不良医疗市场行为在这些城乡结合部留下劣迹，居民对“免费体检”、“免费服务”恐惧，依从性不高。 面对困难，总得想办法解决。 第一， 多渠道宣传，全国各地一样，在这里简言； 第二，组建健康巾帼服务队，医民共管慢性病。在争取村委支持下，组建以村妇女主任为队长，社区卫生服务中心任分管副主任为副队长，各经济社妇女代表为队员的健康巾帼服务队。队员主要负责基本公共卫生服务政策宣传、各项目服务的通知，主要是老年人、高血压、糖尿病患者年度体检、面对面随访通知，通过她们组织，群众信赖。2017年老年人完整体检率59.81%;完成高血压管理任务88.5%,规范管理率、血压控制率均达标; 完成2型糖尿病管理任务91.92%,规范管理率、血糖控制率均达标。这三项重点难点项目，虽然均未达到国家指标，但对于成立才两年的基卫单位已经打下了较好的基础。 第三，在镇政府的支持下，我们取得“来穗人员”信息，从中筛出65岁以上老年人进行健康管理，通过老年人健康体检筛选出高糖患者纳入管理。 第四，通过医保定点，家庭医生签约服务提高管理率。2018年有信心全面完成高血压糖尿病管理任务。 四、自我管理，预防为主，妈妈的高糖我不要 我的妈妈40岁就有原发性高血压，50岁有糖尿病，后来发展到高血压性心脏病，每年都有几次心衰住院。作为医生的我，一边照顾着长期被慢性病折磨的妈妈，一边在检讨着自己。如果我早点关心妈妈，早点发现并进行干预，也许她不会有这些疾病，至少不会发展到高血压性心脏病，最后还死于心衰。 为此，我按照自我管理方案，从我做起，不要高糖。 一是为自己制定自我管理方案；二是均衡饮食，严格控制体重；三是低盐饮食；四是控制情绪，当要发火时，唠叨两句“不要高糖，不要高糖”；五是适量运动。 这些好多人都知道的健康知识，我们在开展《健康素养66条》健康教育时也向居民介绍了不少，可要达到目的，只有贵在坚持。我今年57岁了，体重、血压、血糖均保持在正常水平。漫长的慢性病管理路，有着许许多多的问题和困难。许多同行专家有着好多宝贵的经验，希望能给我们基层工作人员予以指导。