基层实践知易难，全程参与提高快。 深陷档案不可取，健康宣教寻突破。 2012年我有幸就职于龙马潭区疾控中心慢病管理岗。任职前我对慢病管理工作的了解完全是一张白纸,于是被安排到高坝社区卫生服务中心实践三个月，从如何建立健康档案，如何对首次检测空腹血糖、血压异常者开展排查，如何对首次确诊的高血压、糖尿病患者进行管理，以及如何向居民宣传慢性病防治健康知识等工作做起。 从未接触，一无所知的我，在这三个月里和高坝社区卫生服务中心的老师们一同在档案室完善健康档案；一同在慢病工作室接诊患者，为他们测量血压、空腹血糖、为他们检查胰岛素笔、教他们打胰岛素、教他们控制食盐等；一同下社区为行动不便的居民提供入户就诊服务；满满的收获，不仅让我清楚了慢病管理整个工作流程、服务要求，而且在平生第一次督导考核中能够发现基层慢病管理在高危人群发现、实施筛查以及开展患者管理等流程中存在的问题与不足，也能提出一些切实可行的整改建议。 识别出基层门诊首诊测血压的敷衍，于是要求“门诊日志中35岁以上首诊患者不仅要测血压，还须记录好联系电话，电话号码登记率不能低于70%”，如此实现通过电话追踪并督促基层首诊测血压落实，同时为避免医务人员漏测血压，要求 “在门诊诊室显眼位置张贴监测血糖、血压的顺口溜，便于提醒患者监督这项工作的落实。 意识到门诊、住院中存在较多血压、血糖异常的高危人群，患者等，但基层慢病人员不足，无暇开展后续排查、建档、管理等工作，于是借助卫生局强力推行基层医疗机构建立院内慢病患者流转制度，要求“住院部、门诊部及时报告，公共卫生科及时筛查、确诊与建档、随访”，对履职不到位的，由医院纳入相关绩效管理考核，执行情况纳入季度考核，并查验相关凭证等。 意识到慢病患者主动测血压的积极性不高，慢病防治健康知识也很欠缺，于是摘取部分《全民健康生活方式行动手册》中的健康知识，以顺口溜的形式改版，印制慢病患者随访小册子，便于为患者随访或自我管理做好记录，同时也科普一些健康知识。 然而一年后，每次开展季度过程控制督导考核，让我很彷徨，我问自己：作为区级慢病管理人员，承担全区慢病管理工作培训、指导与考核工作；难道上传下达工作指标就是培训？难道每季度拿上细则去基层医院走一朝，让基层慢病管理人员每次都胆战心惊的，看我们抽查几十份健康档案，再打电话核实资料记录的真实性，规范性？难道这就是我们区级慢病管理人员存在的意义吗？基层慢病管理人员花了大把的时间按照要求开展工作，做了大量的纸质资料，难道我们的服务对象就是健康档案吗？我们基层从事慢病管理的医务人员就成为资料员吗？我们慢病人员成天都堆在资料中，哪儿来成就感，获得感？发现、管理的患者越来越多，但对我们的辛勤付出并不买单。问题在哪里？ 以人为本做管理，扎实技术是根本。 三级培训形式多，共同提高是关键。 区级慢病管理工作遇到了瓶颈，基层慢病管理工作越来越难落实，真是“纸上谈兵”吗？我们的突破口在哪里？ 很幸福的是我们行政领导感受到了危机，及时派送我们去成都玉林社区卫生服务中心学习，第一次看到打从心底里对这份职业的热爱；第一次感受到 “以人为本”的 “三心服务”；第一次体会到来自基层医务人员内心深处的骄傲与自豪。从那以后，我一直在鞭策自己去尝试做一些探索与改变。 在倡导基层实施“以人为本”，“开展个性化管理”的同时，自己也在思考区级管理如何“以人为本”？掌握基层慢病管理存在的困难，除了高血压病、2型糖尿病诊治技术的规范性，更欠缺对病人的健康教育指导。 构建从区级-镇级-村级的“三级”培训机制显得非常迫切与必要。从2014年到2017年，为提高全区慢病防控能力，首先结合省级示范区创建工作，探索“患者自我管理”模式，制定“患者自我管理指南”，规范管理模式流程及活动要求，让我区“患者自我管理”工作成为一大亮点；开展以“我与患者共成长”为主题的演讲比赛，让基层慢病人员有了一个展现自我的平台，倾诉医患中感动的点点滴滴，让基层慢病管理人员的自信心与获得感有了看得见、摸得着的提高。 其次为提高全区慢病健康宣讲的能力，组建区级健康宣讲专家团队，不定期开发慢病防控方面健康宣讲PPT,在全区基层慢病、健康教育专业人员范围内进行试讲，带头、同时要求乡镇同样开展进社区、进学校、进机关的慢病防治“三进”宣讲活动，并以演讲比赛的形式进行成果展示，让彼此相互看得到成长与进步。 再次巩固公共卫生网底建设，不忘提高村医慢病管理工作能力，除开展基本公共卫生季度督导，开展走村入户的面对面调查工作落实情况外，也开展“乡村医生慢病管理大比武”活动形式促进村级管理能力的提高与工作落实的紧迫感。 团队建设助慢病，质控工作不空谈。 脚踏实地沉底蕴，家医户晓不是梦。 基层慢病管理人员流动大，承担主要工作的护理人员多，在用药指导方面欠缺。正是年复一年通过门诊、住院、体检、义诊等途径发现的高危人群或患者越来越多，面对庞大的管理人群与项目落实的倒金字塔人员结构的矛盾，慢病管理工作落实无疑是一个巨大的挑战，质控工作应运而生。 据我们定期与不定期电话与入户追踪的慢病患者，不完全统计：约有四分之一患者关注自己健康，能够主动就诊接受管理;约有四分之一患者会在医务人员的主动追踪下被动接受管理;还有四分之一患者会因血糖血压没控制下来而对医务人员失去信心，不愿再接受管理；再有四分之一患者因对疾病认识不足而否认自己患病的事实。这意味着绝大多数慢病患者的随访必须依靠基层医务人员主动追踪。 家庭医生签约服务，以慢性病等重点人群为突破口，无疑是为慢病管理工作带来了前所未有的新契机。 但是如何能让基层有限的技术骨干力量能够积极加入家庭医生团队，能够为辖区百姓提供掷地有声的契约式服务？除了培养医务人员，拥有“以人为本”的全科理念，也需要经济刺激来促成团队的健康发展，更需要时间的历练来沉积“家医”的底蕴。 2017年卫计委因《我国超过5亿人有了自己的家庭医生》陷入了网络危机，被广大网友吐槽，更有网友因 “美国的朋友说，家庭医生属于美国富人阶段的选择”而深深质疑中国家庭医生可行性，却不知让三分之一的人拥有自己的家庭医生，在未来或许真是中国老百姓健康的守护者。 2014年我区选择城区的红星社区卫生服务中心作为打造家医团队试点。第一步将慢病管理医生从健康档案室调到门诊最佳位置设立工作室，方便来访慢病患者找自己的医生，增强了医患之间的仪式感；第二步医护人员自由组合团队，并为自己的团队命名，增强了团队成员的成就感；第三步共同规划布置工作室，增强了亲切温馨感；第四步定期与不定期到社区定点服务，为行动不便的患者提供上门服务，增强了群众的依赖信任感。第五步采取量化考核形式鼓励家医团队长期、稳定健康运行，增强了医务人员的获得感。第六步是我们正在做，希望未来做到的，有繁杂的各类汇总、报表能有信息化的支撑，让我们有更多时间系统学习健康管理知识和理念，增强了我们的职业感！ 历经整整四年，无论到哪个团队服务的社区，周围的居民和医务人员都很热络，“医生，您又来给我们测血压啦？”、“您上次给我开的药吃完了，您这个周都在医院撒，我哪天来找您开点药？”、“我家老头子最近喊腰杆疼，一会儿我喊他过来，您帮看看呢”，一听说我们是去了解大家对医务人员是否满意的时候，周围全是感激与赞赏的声音，热情的群众还会列举出许多活生生的事例，常常让我们感动不已。 金杯，银杯，不如老百姓的口碑！试想，如果我们的家庭医生团队服务能够持之以恒，凭借脚踏实地的付出，成为百姓健康贴心人。请给我们时间成长，让我们一步一个脚印地做，让中国寻常百姓拥有家庭医生不再是梦想，让家庭医生家喻户晓，让家医成为中国慢病防控的突破口！