一个世纪以来，随着人类疾病谱的变化以及流感、结核、肠炎等急性疾病的防治水平提高，慢性非传染性疾病已成为人类的主要死因，慢性病引起的发病和死亡比例呈井喷趋势上升。慢病已不再只是公共卫生问题，而是影响国家经济和社会发展的重大问题。随着“健康中国”战略的提出，我们公立医院必须勇挑重担，把握机遇与挑战，冲破层层障碍，开拓创新慢病管理工作，发挥综合性三甲医院专业优势，探索出高效、适宜的慢病管理模式。 强本固基 打造一支团队 慢病，本身就是一个足够大的集合，在进行慢病管理工作时，会涉及到方方面面。制度如何建立、流程如何规范，团队的着眼点、着力点又在何处。而这其中最为关键的一点就是把懂专业、有兴趣、有热情、有想法的人聚在一起组成MDT团队。2017年4月，在院领导的大力支持下，我们将诊前、诊中和诊后三个环节中所涉及的慢病专业医师、专科护士、营养师、药剂师、康复理疗师、心理治疗师、运动治疗师、软件工程师和志愿者等有效的联动起来，组建起一支22人的专业慢病管理核心团队。项目小组初现雏形，如何才能发挥团队的力量？成员们讨论制定了小组工作制度及职责分工，并且外送人员参加慢病管理培训，学习先进的慢病管理经验，获得相关资质。 毛主席说过：没有调查就没有发言权。项目组成立后，大家快速投入工作，调研了全院慢病工作现状，了解到我院慢病管理工作内容仅停留在基本健康咨询及专科健康教育阶段，存在不重视数据搜集、无相关管理规范及要求、无法体现对病人全面连续的整体服务、以及受众面较小等主要问题。团队成员总结全院开展慢病管理情况，整合医院各专业现有慢病管理模式，讨论分析可行性，拟定了我院慢病管理发展规划及实施方案，探索适合我院实际情况的慢病管理模式并试运行。就这样，全院范围内迈出慢病管理工作的第一步。 慢病管理是个熟悉又陌生的工作，团队组建伊始，一切都是探索阶段，通过外送参加培训及学习、协助开展继教项目、组织各种形式义诊、申请继教项目、申报科研课题、申请成立慢病专业委员会，指导呼吸科参加首届“中国呼吸慢性气道疾病患者管理护理临床最佳实践大比拼”，顺利入围全国半决赛，住院血糖优护项目被中华护理学会授予“2017住院血糖优质护理示范单位”，优护微课全国擂台赛被授予“微课大赛教育传播奖”……奖项激励着我们不忘初心，砥砺前行。 精准发力 建设两个阵地 慢病管理是个长期的过程，若只固守门诊、电话随访等阵地，既不能给患者带去优质的医疗服务，也不利于慢病工作的管理，“一条腿”走路已然不能适应当下大环境。而移动互联网技术与人民群众的生活结合越来越紧密，是否能够在“线上”另起一个阵地？ 就此问题与信息管理中心的工程师们进行了多次探讨，设计了心血管、肿瘤、免疫、肾病四个慢病信息管理系统，试运行期间，工程师与临床科室进行了反复的调试和磨合，最终自主研发出适合我院具体工作的慢病管理信息平台。该平台实现了患者动态管理和资源共享，为患者提供全面、连续的健康管理，并在数据统计、信息共享方面打造健康大数据理念，降低人力成本。自主研发的信息化电话回访系统，利用科技互联网信息技术，涵盖了患者信息管理、回访管理、回访统计和病情跟踪服务等。该系统可随时查阅健康教育信息，实现医患互动，减少了随访工作量，并优化随访系统，简化操作流程。同时，项目组还借助医院公众号的微信平台设立慢病之窗，协助各专业梳理健康教育知识，以微信推送和视频的方式呈现在微信客户端，使患者随手可及疾病管理知识，得到医患一致好评。 “两条腿”走路后，患者可以得到更规范的健康指导，就医后可得到全面的医疗照护，基于慢病管理信息系统之上的数据录入，更准确反映出患者个体病情变化，使患者得到及时的救治。 区域医疗 打造三级预防 “线上”开展得如火如荼，我们也认识到，只有“线下”工作夯实，才能树立品牌、提升信誉、取得信赖。我院作为川西北区域医疗中心，辐射到二级医院和一级医院的慢病管理体系随着医学的发展已逐渐成为主流。 为实现慢病的高知晓、高治疗、高控制率，关注慢病管理和患者教育，由“疾病治疗为中心”向“综合的健康管理为中心”转变成为关注的重点，项目组对大型医疗机构、专业医疗机构与社区医疗机构之间服务协调机制进行了探索。医联体单位纵向资源整合，并且联合社会志愿者团队，多方联动，共同发力，将慢病管理关口前移，因地制宜的构建慢病三级预防体系。为患者提供全方位、个性化、连续性的慢病管理服务。我院慢病管理系统与基层医疗机构的主动对接，打破“信息孤岛”，诊断标准和操作流程的统一，建立慢病临床路径和双向转诊标准，实现慢病患者的连续、规范、有序三级预防，推进慢病的防、治、康、管融合发展。 多位一体 发挥四个作用 将慢病管理工作细分，我们发现，大致包含对于慢病病种的管理、对患者所处环境的管理、对患者心理信念的管理、对患者认知和行为的管理，要想将这四方面击破，没有哪一套“神功”能一劳永逸，只能拿出十八般武艺，多位一体，形成共振效应。 我院慢病管理模式总结为“3+5工程”。“3”是一个中心即健康管理中心，一个平台即病友资源平台，一条路径即双向转诊路径。健康管理中心对慢病患者及高危人群进行全面筛查、监测、分析、评估、指导、干预，并督促全院住院科室对出院慢病患者的随访管理，定期抽查，数据分析，网络上报。病友资源平台运用多种方式进行慢病知识、健康生活方式宣传，开展志愿者服务，帮助病友相互沟通、交流，提高慢病患者的疾病知识知晓率、健康行为率、自我管理能力。通过畅通双向转诊渠道，与患者、其他医疗机构及社区服务中心实现患者医疗信息共享，使慢病患者得到及时连续有效的救治。“5”是我院重点打造的五个慢病管理基地，免疫科、心血管科、呼吸科、肿瘤科、内分泌科五个科室运用患者自我管理大数据、远程穿戴设备云平台、专科护士慢病门诊、医护一体化建设、科学质量管理工具、智慧医疗等开展了大量的具有我院特色的慢病管理工作。 结语 慢病管理工作没有一蹴而就，只有年复一年、日复一日的用心、用情、用智、用力，把这份事业装在心上，把每一个患者装在心上，终会得到最美的嘉奖！