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分级诊疗背景下,糖尿病管理模式的探索与实践
2018-09-26
来源:慢病界原创
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糖尿病在全球范围内广泛流行,是导致全球人口死亡的第四大疾病,中国糖尿病流行现状更为严峻,糖尿病患病率近年来也呈快速上升趋势,糖尿病管理已被列为中国医改的重点。分级诊疗是目前我国大力推行的诊疗模式,在糖尿病管理方面,其强调以基层为终点完善分级诊疗服务体系,建立健全分级诊疗保障制度,力争做好糖尿病分级诊疗试点工作。

  

糖尿病在全球范围内广泛流行,是导致全球人口死亡的第四大疾病,中国糖尿病流行现状更为严峻,糖尿病患病率近年来也呈快速上升趋势,糖尿病管理已被列为中国医改的重点。分级诊疗是目前我国大力推行的诊疗模式,在糖尿病管理方面,其强调以基层为终点完善分级诊疗服务体系,建立健全分级诊疗保障制度,力争做好糖尿病分级诊疗试点工作。


宁波市2010-2014年糖尿病发病率和死亡率分别为498.31/10万和14.51/10万,成为严重的公共卫生负担。在此背景下,宁波市政府推出慢病下社区策略,部署配套措施建立守门人制度,着力解决看病难、看病贵的难题,宁波市第一医院在此良好的政策支持下,在市卫生行政部门的指导下,积极探索实践分级诊疗背景下糖尿病综合防治管理新模式,做法如下——



一、横向优势互补,打造专科资源共享大平台



在分级诊疗模式下,三级医院承担着引领医学发展、做好急难危重病诊疗及发挥辐射作用的责任。2013年9月,经宁波市卫计委批准,宁波市第一医院成立宁波市糖尿病防治临床指导中心,进行糖尿病综合管理的市级统筹,并建立糖尿病患者数据管理 系统,在外部推动方面,联合了浙东地区47家医疗机构,牵头构建浙东地区首家规模 最大的糖尿病专科联盟,这些平台的搭建形成了上下贯通的糖尿病管理网络,为糖尿病分级诊疗工作的开展打下了结实的基础。


二、纵向无缝对接,形成梯度转诊大通道



纵向整合资源,探索“3+2+1 式医院 - 社区一体化共管模式”,即三级医院 + 二级 医院 + 社区医院联动,对患者进行个体化管理的模式。三级医院做好急难危重病诊疗及发挥辐射作用的责任,加强对基层医生的专业培训,推行规范化管理;二级医院提供区域内基本医疗服务,开展适宜技术。


(一)优质资源下沉  内分泌专家通过多点执业,下基层门诊,既让市民在家门口享受到专家级的医疗服务,又带教基层医生,使其医疗能力和服务水平得到有效提升。


(二)创新试点糖尿病工作室  结合基层实际,建立了一套推广性强,有长期效果的糖尿病患者综合管理模式,制定了基层医疗机构2型糖尿病综合防治工作室建设指南,并从试点走向推广。


(三)多维度开展基层 “金字塔式”培训。培训基层全科医生排头兵,夯实基石,基层全科医生慢性病诊疗规范化培训项目培训学员覆盖宁波全市,形成“全市覆盖,医防整合,考教分离,全程评估”的系统化、可持续性项目。每年持续推出社区全科医生糖尿病分级诊疗专场培训项目,切实提高社区全科医师慢病诊治能力,更好地落实糖尿病分级诊疗的有效推进。同时推进医联体社区医生培训及选拔优秀基层医师上挂坐诊中心组织专家开展医联体社区医生培训,共计培训基层医生 400 余人,并从中选拔优秀基层全科医师到市级医院坐诊“全科门诊”。


三、全程动态管理,信息化助力分级诊疗



(一)建立信息化数据库平台,优化患者管理  


通过建立糖尿病患者数据管理系统,完成与医院各技术科室的硬件对接,优化患者管理及质量控制,数据库目前纳入患者已超7000名,并不断进行平台的持续性升级改造。 


(二)远程协同医疗,搭建网上医联体  


依托市云医院平台,开展了“远程医疗服务中心”,并开设3个云诊室,开展6个专科诊疗科目(包括内分泌科、骨科、心内科、血液科、心律失常、心理咨询等),27位专家注册成为云医生并上线开启云诊疗服务,自2016年6月运行以来,累计云会诊565人次,可连接社区卫生机构152家,覆盖全大市。其中5位内分泌科专家从云诊室开设以来一直受基层患者欢迎,诊疗人次占总云会诊人次的近 50%。使社区糖尿病患者在家门口即享受线上专家诊疗服务,同时也有效提升了基层医生的诊疗水平,实现糖尿病患者的全程规范化诊疗管理。


四、专业定制管理,个体化干预显特色



开展肥胖俱乐部、1 型糖尿病俱乐部等多个个性化的干预项目,开展个性化干预。通过多学科专家(包括内分泌科、运动学骨科、营养科、心理科、胃肠外科等)综合干预的模式,从认知、行为、信念等多方面对超重、肥胖患者、1型糖尿病患进行精细化、个体化的综合干预和科学系统的健康教育,促使其健康行为的建立,达到自我健康管理,从而有效控制病情,减缓并发症发生,提高生活质量。


分级诊疗制度是满足居民日益增长,多样化的就医需求,促进医疗卫生资源有效利 用的重要措施。宁波市糖尿病防治临床指导中心在推进分级诊疗体系建设方面进行了大量探索,重在行业引领与资源整合,并在实际工作中,加强人员能力建设,推动人员互动与流通,真正提升人员能力,建立了一套涵盖工作机制、综合管理、人员培训、效果评估、适宜技术推广在内的糖尿病管理综合防治体系,实践证明这些工作不但有效促进了医疗资源高效化、医疗质量同质化、医院管理科学化,更是有利于提升糖尿病综合防治与管理的成效,有利于分级诊疗的真正落地,是一种可复制、可推广的工作模式。



作者:浙江大学宁波市第一医院  钱旭君、姚爱京、陈艳曙、冯鸣、施进、励丽


  
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