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社区门诊服务与慢病管理如何相结合?
2018-09-14
来源:慢病界
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在社区门诊服务过程中,有主诉日常取药的,有主诉不适来看病的,也有专门来接受慢病管理的,在这种情况下,社区门诊是否有必要将以上人群进行区分对待?是否有必要建立快速取药门诊?在看病的同时是否可以把慢病管理一同完成?何如有效地将门诊服务与慢病管理进行有机结合?

  

在社区门诊服务过程中,有主诉日常取药的,有主诉不适来看病的,也有专门来接受慢病管理的,在这种情况下,社区门诊是否有必要将以上人群进行区分对待?是否有必要建立快速取药门诊?在看病的同时是否可以把慢病管理一同完成?何如有效地将门诊服务与慢病管理进行有机结合?我在实际门诊过程中不断地思考以上问题,下面我把自己一些想法与大家分享。


一、是否可以建立快速取药门诊


随着社区门诊规范,社区医生用于门诊坐诊时间逐渐延长。如何有效的区分出日常控制良好,定期取药的患者,简化其登记流程,将主要精力用于需要的患者从而提高服务效率变成了一件很重要的事情。


从目前的经验看,门诊很多一部分精力用于日常开药。参考大医院曾开展过简易门诊,大概规定如下:针对目前诊断明确、病情稳定的慢性病患者需要长期治疗、定期开药可挂简易门诊,同一患者同一疾病三个月内连续取药不得超过三次,连续取药三次后的患者须到相应专科门诊复诊。从社区层面看,开药和看病混在一起,很多时候医生都无法区分。如果患者病情控制平稳,每三个月进行一次,面对面的随访,中间两次可参考简易门诊的规定给予处置。如出现患者要求领取非日常慢性病用药者,均有权将其退出快速取药。进入快速取药门诊的患者,必须遵照快速取药流程每三个月自动向医生汇报慢病控制情况。


二、如何进行慢病的管理


首先需要所有出诊医生对慢病管理有清晰的认识。需要通过规范化的慢病管理评估表,其中评价的指标要涉及到疾病相关的身体及心理,社会支持等指标。目前我们有一些可以参考的管理手册,也有一些规范的慢病评价表。还需要在使用中不断地完善。有效的慢病管理包括对疾病控制不满意的患者进行有针对性的教育及个性化的管理方案设计,这就需要一个强大的健康教育团队,以及具备研究各种慢性病,疾病控制不良因素的专家团队。根据中心的实际情况,涉及各种疾病的服务包,充分使用医联体单位的各 种资源优势,做好多病、多种药品合用、多危险因素的控制。


(一)目前慢病管理过程遇到的问题及对策


从社区门诊的实际情况上看,一部分患者确实因各种因素,不能亲自到社区进行看病或取药;还有一部分患者日常慢病随访仍然在二三级医院完成。以上两种情况都大大制约了门诊慢病管理的效果。针对以上两类人群可以暂时不予规范化管理。


就目前可以亲自到社区就诊的所有患者,进行一次全面的摸底。需要通过指标管理及健康知识考核进行最终评价。即需要设计一个调查问卷,里面包括了患者的生物指标,还有健康素养情况的指标,还有自我管理的指标。首先将依从性较好的慢性病患者列入规范化管理的人群,对其进行签约,并选择个性化服务包。对慢病指标控制良好,且自我管理能力较强的患者,可以每三个月评价一次,其他时间可以给予患者快速开药。对于目前健康素养较差的,对自己健康情况认知较少的患者,将对此人群进行强化健康管理。对于病情控制较差,且自我管理能力较差的患者需列入特殊关照对象,可以通过同伴支持等方法,逐步将其纳入主动自我管理的队伍中。


(二)设计有效慢病管理的方法


从患者的主诉需求开始,在慢病的管理全过程中,不断地收集患者实际的感受,综合评价医生所做的事情,哪些是有效的?即使是同样的一个疾病,同样的症状,不同的患者所表现出来的特点不一样,疾病控制的主要环节因素不一样,就需要医生可以用全科的思维思考如何有效的管理患者。这些对于从临床出身的全科医生而言,都是全新的,都是陌生的,都需要不断的学习。


慢性病的管理包括很多种方法:有门诊,全科医生直接面对面的患者教育,有以健康大课堂形式的患者教育,有网络app,微信等各种方式的慢病管理形式,哪一种形式 是最适合社区慢病管理。这一问题也需要通过不断地实践才可以得出结论。以多种形式 综合对患者进行干预教育是目前行之有效的办法。患者面对慢病管理有主动接受慢病管理或被动要求进行健康教育,不论哪一种形式,最终要求患者应该对疾病具备一定的自我管理能力,能够和社区医生进行有效的配合,最终实现疾病有效的管理。


(三)加强社区综合能力为核心


门诊医生在慢病管理中的应该起到主要作用,以疾病的评估筛查为核心,及时准确的发现患者需要干预的问题并制定干预方案。有效慢病管理需要集体教育和个性化教育 相结合,从门诊服务中看,慢病管理的有效时间包括就诊前,就诊中及就诊后,这就需要把多种形式、具有个性化的健康教育课堂将充分利用起来。只有医院管理者,护士及 其他一些相关的人员积极加入慢病管理的队伍才可以把慢病管理做好、做实。


综上所述,社区门诊服务与慢病管理不能相互分开,不断地提高门诊服务效率,不断地提高医生的业务水平,不断地以全科医学理念去思考、研究慢病管理的方法,通过全中心各个部门团结一致,最终才能当好患者健康的“守门人”。


北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心  王雪松、李盼、王一珉


  
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