宁波现辖余姚、慈溪、宁海、象山四个县（市）及鄞州、海曙、江北、镇海、北仑、奉化六个区。总面积9816平方公里，常住人口783万，户籍人口587万。2017年，全市实现地区生产总值（GDP）9847亿元，全市财政总收入2415.6亿元，完成一般公共预算收入1245亿元。

全市现有各类医院108家（其中二级以上医院46家），社区卫生服务中心（包括卫生院）约148家，卫生服务站（村卫生室）1959家，为我们慢性管理提供了一个非常好的基础。我们10个区县都已经成为了国家级或者省级的示范区，并且国家级的示范区已经达到了80%。

另外宁波在做的就是构建慢性病医防整合体系，在2013年，打破了以前的固定模式，成立了以宁波市疾控中心、慢性中心为主的牵头机构，并且成立了7个慢性病防治临床指导中心，都在主要的市级综合医院，并且他们的挂牌不是一劳永逸的，需要进行考核、竞争，为通过医防整合开展慢性防控提供了一个非常好的平台。

宁波市老龄化比较严重，65岁以上老年人占比高达16.2%。慢性病已经成为市民主要死亡原因，据2017年数据显示，慢性病死亡的比例占总死亡的81.9%，其中肿瘤、循环系统疾病（主要为心脑血管疾病）和慢性呼吸道疾病成为慢性病死亡的前三位死因。慢性病患病率呈快速上升趋势，截至2017年底，全市高血压发现登记人数为82.62万人，糖尿病发现登记人数为23.36万人。慢性病行为危害因素高度流行，慢病防控形势非常严峻。

2011年，宁波市启动智慧健康保障体系建设（五个统一、六大任务），至2013年宁波市基本完成市、县两级区域卫生信息平台建设，实现了全市人口健康信息的互联互通、信息共享。2016年8月宁波市区域卫生信息平台通过了“国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度等级”测评——四级甲等，目前是全国最高的等级。可以说这是我们开展慢性病管理信息化建设的一个非常重要的基础。

宁波的信息化建设是一个区域的三级平台的建设，县市的卫生医疗机构产生的医疗数据，首先到达区县的卫生信息平台，再到宁波市的区域卫生信息平台，在此基础上我们加入了宁波市公共卫生信息平台，这个平台包括慢病的协同管理系统，传染病协同管理系统、学校卫生监测系统等多个系统，实现了跟卫生医疗数据的互联互通，为我们开展公共卫生的健康管理提供了一个非常重要的基础。然后通过市公共卫生信息平台，再到省平台，再到国家平台。2017年，宁波市实现全省首家以地市为单位慢性病智能平台直报切换；2018年，实现国内首家慢性病智能平台直报系统。

慢病管理信息平台基于居民电子健康档案的区域卫生信息平台，全市10个县（市）区完成与市级平台对接。居民健康档案、社区医生集成工作平台与临床诊疗信息系统实行互联，每个辖区居民的基本健康状况和医疗卫生服务全纪录。慢性病患者自临床确诊，通过网络直报，根据属地管理原则，将其资料转入社区责任医生，并能实时掌控动态，监测管理。基于慢病管理信息平台，实现了对服务对象管理、人群干预、个体追踪管理和效果评价的慢性病综合干预功能，最大限度提高了慢性病人群干预效果。

卫生医疗机构的建设还有信息平台的建设为我们互联网+慢性病管理打下了一个很好的基础，所以在开展慢性病管理时是这样的一个模式，疾控机构、综合性医院、基层卫生服务中心，三位一体，针对重点疾病进行分级管理，并且我们现在结合开展家庭医生服务制，围绕高危人群进行健康的管理。

在这样的基础之上，第一，实现了在观念上从原来疾病的管理向健康管理的一个转变；第二，建立了一套体系，形成了一个三级健康管理平台；第三通过信息化支撑，开通了一条信息化的通路；第四，培养了一支综合干预的慢性管理队伍；第五，围绕家庭医生服务制，拓展了慢性管理的服务内涵。

具体主要做法，通过健康数据的监测，然后通过互联网健康评估，进行健康干预、健康教育和管理服务，这些都是利用信息化手段来拓展的相关内容。

在数据检测方面，我们在健康小屋的基础上把互联网的技术融合进去，通过健康体检，实现体检信息实时录入居民电子健康档案。

开发了健康管理服务体检包，含血压、血脂、血糖等移动体检设备，用于深入社区、学校、楼宇等开展健康体检、随访、建档等，并实现数据的实时上传。

把营养评估系统也添加到服务当中，为居民提供一些个性化营养评估和指导。

健康教育中心以健康教育四大基石为建设理念，以信息化建设为手段，全方位向居民提供健康教育知识。

心理干预也是一个重要的内容，专门设立了心理平衡区，可以进行心理测试，也可以通过多种手段来调节心理情绪。

医生可以通过APP进行随访，添加相关内容，相关数据也可上传到健康档案系统当中，实现了E网的随访工作。

通过血压远程监测系统，对重点的高血压、糖尿病患者进行血压的远程监测，为健康管理提供更加多样的服务。

将家庭医生签约从线下延伸到线上，家庭医生可以在云医院平台上调阅健康档案，为居民提供从健康管理到临床诊疗的全程健康管理。

通过这样一系列的互联网手段，加强了医生和患者的互动，通过数据的采集和分析为医生提供个性化的服务提供了很好的参考；社区卫生服务中心提供的健康服务更加便捷了，老百姓的健康获得感和满意度大大提升；居民和慢性病患者通过这样的服务体验对自我管理技能和意识得到很好的提升。

基于信息化建设在慢病健康管理上的做法，我们有三点体会——

首先，“疾控机构—综合性医院—基层医疗机构”三位一体的综合管理是实施慢性病健康管理的有效模式。

其次，基于家庭医生服务制，如何拓展慢性病的健康管理是落实分级诊疗的有效途径，也是实施慢性病有效管理的非常重要的一个平台。

再有，基于信息化和物联网技术的健康管理适宜技术是实现慢性病分级管理的重要手段，在这种有效的手段和新技术的支撑下，慢性病的健康管理将会有更大的发展。