众所周知，慢病已经成为中国，乃至全球的健康问题。2015年WHO的报告显示，中国慢性非传染性疾病负担占82.47%；同时预测未来20年，40岁以上人群慢性病患病人数将增长2-3倍。所以我们形容慢病是井喷的状态一点都不为过。

慢性病具有病因多、病程长、多种并发症并存、会造成患者能力丧失或伤残的特点。所以慢性病是一项非常复杂的社会系统工程，需要行为干预、定期检测、医患沟通等各个方面整体推进才能取得满意效果，目前的医疗资源已经不能够满足日益增长的医患需求。

慢病就像一个金字塔，根据病情和特征可分为高、中、低三层，位于最低层的患者占到60-80%，他们完全可以通过自我管理达到良好的控制。所以我们设想在既有的慢病防治模式中，基于原有的社区资源和卫生服务体系，融入患者的自我管理支持，形成患者和专业人员之间积极有效的互动，实现1+1大于2的临床效果。

国外多项研究和技术的推广发现，对慢性病患者实施自我管理技能的传播，有利于慢性病的控制。因此，我们也想把外国先进的技术运用于国内。首先，我们选取了在国内患病率较高的高血压和糖尿病作为目标人群。

在选取传播模式方面，我们在综合评判国外一系列先进的自我管理技术之后，最终锁定斯坦福大学病人教育研究中心kate lorig教授团队研发的自我管理课程——CDSMP。CDSMP这个课程的核心是通过系列措施着重提高病人疾病的自信心，通过行为的改善和情绪控制，最终改善病人的健康状况，提高病人的生活质量。此课程以小组的形式，由2位经过培训的组长带领，每次有12-15名慢病患者参与，这个课程设定是6周，每个星期一节课，每节课2.5小时，每节课的内容既包括怎样制定行动计划，怎样解决问题，也包含对不同疾病认知的技巧和技能的掌握。CDSMP和传统教育最大的区别在于两点，第一点传播的方式不一样，改变了被动输入模式，是一种互动体验教学模式。第二点是运用心理学的作用来正面影响患者的生理，也就是用心理来应对症状。

在如何把这些课程引入和推广方面，无锡市的做法就是以项目为先导，逐步推行自我管理技能传播，由原先的“科研行为”转化为“推广行为”，从“研究者行为”转化到“政府行为”。从2007年开始传播，我们始终围绕两条主线，技术层面不断评估完善，政府层面逐级主导推广，坚持这两条主线也是推动整个项目可持续发展的杠杆支点。我们在原有的“洋课程”基础上，融入了适合我国居民特色的内容，经过不断的评估改善，2014年在无锡市卫计委的主导下正式发文推广，我们把这个教学模式改名为社区-志愿者-患者一体化管理模式，招募志愿者，经过规范培训后带领自我管理小组成员进行自我管理健康技能传播。通过体系化的管理，患者自我效能、症状管理、医患交流、油烟摄入、血压血糖控制等多方面均得以改善。我们的慢病自我管理小组不断普及，从2010年的61个发展到现在的631个。与之相对应的是脑卒中死亡率的下降、心脑血管疾病早死率逐渐下降，以及高血压、糖尿病的控制率显著提高。

慢病防控任重道远，我们下一步将重点强化三拓。第一，将进一步拓宽传播人群，逐步提高自我健康管理小组的社区覆盖率，并且传播的目标纳入高危人群，以注重慢病的预防。第二，进一步拓展传播途径，利用网络对中青年人进行传播；依托智慧社区，进行线上自我管理小组活动；开发网络自我管理课程。第三，进一步拓充传播内容，将中医养生文化纳入自我管理技能进行传播推广，并且借鉴成熟的经验和关键技术的整合渗透，为癌症患者、慢性呼吸疾病患者研发自我管理课程，让更多的慢病患者受益。

在慢病自我健康管理技能推广和传播方面，规范的教程结合规范的传播模式是可以取得良好的传播效果，政府有所作为、技术鼎力支撑、民众广泛参与，是我们慢病防控发展的不竭动力。